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美国医保改革对经济与财政的影响
中国金融四十人论坛特邀研究员 王信 [ 2010-07-22 ] 共有1条点评

  2010年3月23日,奥巴马总统签署美国参众两院通过的健康保险改革法案,过去40多年来美国健保领域最大的改革即将拉开序幕,1912年西奥多.罗斯福总统就提出的“全民健保”理想可望逐步成为现实。本文概述美国健保改革的主要内容和财务预测,重点分析其对美国财政、经济的影响。

一、美国健保改革的主要内容

  健保改革的主要目的,是为大量未参保人员提供健康保险,提高医疗卫生服务质量,降低健保成本的过快增长。预计改革将增加3200万合法的参保人,到2019年,健保覆盖率将从2009年的84.7%上升到94%。[1] 改革的主要内容:

  一是明确个人、企业责任。新法律规定,从2014年开始,大多数美国人都应拥有“最低限度的”健保,否则将被处以收入2.5%以下的罚款。26岁以下子女的健保都可纳入家庭计划。政府鼓励企业向雇员提供健保,但并非强制。50人以上的企业若不向雇员提供健保,企业需向政府缴纳每名雇员2000美元的罚款;对50人以下的企业则无此要求。

  二是建立各州运营的保险交易市场。低收入者、自我雇佣者和小企业雇员可有选择地从私营保险公司或公共健保计划获得保险。这有利于促进竞争,削弱保险公司在各地特别是农村的强势地位,降低保费。据国会预算专家估计,约2500万美国人将从保险交易市场获得健保。

  三是政府有选择地向企业、个人提供补贴、退税等支持。法律通过后,50人以下的企业向雇员提供健保,可获退税优待。例如未来4年内,10人以下、雇员年收入平均在2.5万美元以下的企业,可获雇员健保支出35%的退税。收入在贫困线四倍以内的低收入人群从保险交易市场购买保险,可获联邦政府补贴。据估计,约1900万人有此资格。从2014年开始,收入在贫困线133%以内的贫困人口均可获得穷人健康救助(Medicaid)。此外,在老人健保计划(Medicare)下,若个人处方药开支超过一般报销限额但未符合大病报销条件(即在“donut hole”内),可获得补贴和品牌药购买折扣。未来10年,此项支出预计达426亿美元。

  四是推动医疗卫生机构改善服务、降低成本。从2011年开始,加大社区保健中心投入,计划5年内就医容量扩大1倍。鼓励健保付费与医疗服务质量挂钩,对参与政府健保计划的医疗机构高质量服务给予奖励。成立独立的顾问委员会,每年向国会提交有关提高健保效率和安全性、降低成本的建议。

  五是加强对保险业的监管。过去保险业主要由各州监管,新法律将建立严格统一的联邦标准:不得撤销生病或残疾投保人的保险权利,禁止拒保先天性疾病儿童;禁止根据性别、年龄或健康状况提高保费;保险公司须免费提供预防性健保费用等。限制保险机构过高利润,要求其80-85%以上的保费收入用于提供健保产品和服务。

  总之,奥巴马的健保改革强化了政府责任,增加政府投入。长期以来,私人计划在美国健保体系中居主要地位,保险公司、制药公司、医药协会等私营机构拥有较大话语权,政府对医药市场监督、干预较少。这有其优势,但很大程度上导致健保覆盖面小、成本高昂、效益低下的严重问题。[2] 奥巴马的健保改革采取扩大健保和救助计划覆盖范围,加强政府对保险、医疗机构的监管、促进市场竞争等措施,控制医药卫生费用过快上涨。

二、健保改革财务收支及对财政的影响

  根据没有党派色彩的国会预算办公室2010年3月的预测(CBO 2010),未来10年,健保改革将支出约9380亿美元,但通过开源节流等措施,可实现自我平衡,还可减少财政赤字1430亿美元。

  预计开源措施可带来5250亿美元的收入,主要项目:一是2013年后的10年内,对年收入20万美元以上的个人和年收入25万美元以上的夫妇,提高健保税率0.9个百分点,并对其利息、股息、资本利得等征收3.8%的新税,预计收入2100亿美元。

  二是未来10年,对保险公司、制药企业和医用器材制造商提高收费,预计收入1070亿美元。

  三是从2018年开始,对昂贵的健康保险计划(“卡迪拉克”计划)征收40%的特许权税,预计收入320亿美元。

  四是对违反规定的雇主和未投保个人罚款,收入650亿美元。
 
  节流措施主要包括:取消老人健保优先计划对私人的过度补贴,可节省联邦政府开支约1320亿美元;从2014年开始取消药物补贴;解除药物进口限制,保证居民能买到普通平价药,降低医疗费用;减少患者不必要的多次住院;加强疾病预防和慢性病控制;削减穷人健保计划开支,等等。以上措施可削减支出4550亿美元。

  国会预算办公室关于健保改革对财政影响的分析,主要着眼于各相关项目收支的变化,美国总统经济顾问委员会则重点从健保费用下降角度来研究。2007年,美国健保支出约占GDP的16%,七国集团中其它6个国家平均水平不到10%。近年来,美国医疗支出占政府总支出比重持续上升,2007年达45.5%,财政不堪重负。据估计,美国约三分之一的医疗卫生支出是由健保体系低效率造成的(IMF 2009)。奥巴马的改革力图提高医疗卫生服务效率,减少浪费,减轻财政负担。据测算,从2014开始,如健保支出增长率下降1.5个百分点,到2020年财政赤字与GDP之比将下降1个百分点。到2030、2040年,财政赤字占比将比不改革情况下分别下降3个和6个百分点(CEA 2009)。

  总统经济顾问委员会主席罗默还指出(Romer 2009),健保改革还有利于减少州和地方政府支出。过去,州和地方政府为未参保人员的医疗支付大量费用。如不进行改革,预计2014-19年,美国50个州和华盛顿特区的该项支出约1160亿美元。新体制扩大覆盖面后,地方政府对未参保人员的负担大大减轻。尽管它们需分担穷人和儿童健保计划扩大的成本,但总体而言地方政府支出可净减少几百亿美元。

三、健保改革对财政影响的不确定性

  长期以来,美国各界对健保体制问题争论不休。关于奥巴马健保改革对财政的影响,批评者多认为开源节流往往难以奏效,而实际政府开支将远高于预期,改革将加大财政赤字。由于民主、共和两党在健保问题上的立场泾渭分明,美国政治版图的变化也会给健保改革带来很大不确定性。

  一是政府支出可能被大大低估。哈佛大学教授费尔德斯坦(Feldstein 2009a)认为,由于低收入居民及其家属从保险交易市场购买健保可获政府补贴,许多企业可能不再为雇员提供健保,且雇员有较强动力减少现金收入以获得更高补贴,因此政府补贴支出将比预测值大得多。哥伦比亚大学教授哈伯德(Hubbard 2009)指出,扩大一个低效的健保体系覆盖面,将导致健保需求和价格上升,使政府抑制健保成本增长的希望落空。

  二是减少旧体制下老人医保支出可能难度较大。批评者认为,改革限制对健保服务机构和医师支付高额费用,但缺乏有效手段,国会也难通过。过去曾有过几次类似尝试,都没有成功。费尔德斯坦(Feldstein 2009b)指出,减少对医师的支付,不但会降低他们的收入,还会减少医疗服务。此外,通过设立顾问委员会等措施降低老人健保开支不切实际(Berner et al 2010)。白宫管理和预算办公室主任欧萨格(Orszag 2010)则指出,与上述担心相反,国会往往能积极推动老人健保开支的削减。1990、1993年以及1997年的有关法案中,节约老人健保开支的措施基本得到了落实,对降低财政赤字起到了很大作用。

  三是增加的税收将低于预期。不少人担心,对高收入人群征税将降低他们的工作积极性和收入,减少政府的实际税收。因新法律规定50人以上企业将因不向雇员提供健保而受罚,它们可能会少雇用人员,不利于就业和经济增长,同样也会减少税收。

  四是健保改革收大于支难以持续。部分批评人士认为,大部分开源节流措施从法案通过后即付诸实施,但2014年后主要支出才发生,即用10年收入支撑6年支出。即使第一个10年改革能减少财政赤字,长期来看也难以持续。支持改革人士则指出,根据CBO(2010)的测算,2020-29年,健保改革还可减少财政赤字约1.2万亿美元,占GDP的0.5%。

  五是改革的实际推行面临较大不确定性。对健保法案的内容和通过的程序,共和党议员几乎一致发对。若共和党在2010年国会中期选举、2012年总统和国会选举中取得优势,新法律的施行可能放慢,一些重要条款甚至会被修改(Aaron, Reischauer 2010)。同时,美国一些州人士认为,新法律要求人人购买健保,这是对个人自由的侵犯。扩大穷人健保救助和儿童健保计划的一半开支需由地方财政负担,其它改革措施也会涉及各州,将导致联邦政府干预各州事务,给州财政雪上加霜。为此,德克萨斯、佛罗里达、宾夕法尼亚、尤他、弗吉尼亚等十几个州计划向法院上诉,或在本州通过自己的法案,阻碍奥巴马健保改革的顺利实施(Schwartz 2010)。美国健保之战尚未结束,其对财政的影响也就难以明确。

  综上所述,根据美国总统经济顾问委员会和中立的国会预算办公室的细致估算,健保改革有利于削减美国财政赤字。尽管质疑不断,但到目前为止,还很少看到反对阵营的更全面、深入的测算。[3] 美国走向全民健保是历史性进步,不少国家进行类似改革都使财政付出了巨大代价。因此,奥巴马的改革值得称道。当前美国财政赤字高达GDP的10%,这主要是由于布什政府连年减税,金融危机后实行大规模经济刺激和救助金融机构,以及经济衰退导致财政收入减少等。随着布什减税政策的终结和美国经济的复苏,财政状况可望得到显著改善。这将推动健保改革的进行。

四、健保改革对美国经济的影响

  由于许多重要措施到2014年左右才开始实行,健保改革对美国经济的短期影响不大。但作为几十年来美国最大的改革之一,健保改革对消费、投资、就业和对外经济等方面的深远影响值得关注。

  短期内对消费可能有负面影响,长期有促进作用。短期内健保改革影响居民消费的因素:一是居民担心健保改革的前途和强制健保后个人支出增加,可能会增加储蓄、减少当期消费。二是保险公司的税费增加,50人以上企业提供健保的责任加重,它们可能通过提高保费、降低雇员工资等形式转嫁成本,影响投保人消费能力。三是高收入者税率提高后,其消费意愿可能下降。但由于这部分人只占全部纳税人的3.3%,且他们的金融资产存量大,消费水平不会显著降低(Harris 2010)。

  长远来看,改革将扩大健保覆盖面,提高医疗卫生服务效率,免除居民后顾之忧,增强其消费意愿和能力(李志勇、谢海闻 2010)。总统经济顾问委员会的研究表明(CEA 2009),改革将抑制健保总支出的增长,降低过高的健保费率,[4] 企业向雇员提供的福利可更多体现在货币支付上,而非昂贵的健保费。据测算,健保费的增长下降1.5个百分点,到2020年,美国家庭中位数收入提高约2300美元,到2030年更高达8000美元(按不变价计算)。这将刺激居民消费增长。

  对投资的总体影响难确定,对部分行业有利。不利于投资增长的因素:一是一些人担心,新体制下高收益人群的健保税和所得税上调,将降低这部分人的工作积极性,从而减少投资。二是新体制下,对保险业的监管繁杂,穷人健保救助计划覆盖了收入远高于贫困线的人群,这些都会增大财政支出,导致未来税赋提高(加里.贝克尔 2010),降低投资的积极性。三是如果改革最终使财政赤字恶化,美国长期利率就可能上升,对投资形成抑制。

  健保改革对投资增长的有利因素包括,如果健保支出增长放慢,企业负担和财政状况好转,有利于增强投资者信心,使利率维持在较低水平,促进投资增长。同时,新体制下保险交易市场的建立、保险监管的加强,以及高效低价药需求扩大,将为保险、医药等行业带来大量投资和并购机会。

  可能促进小企业就业,对大企业就业的负面影响有限。由于新法律对50人以下企业的雇员健保没有硬性规定,企业向雇员提供健保可获得退税,因此改革后小企业就业可能会增加。50人以上企业不提供健保就受罚,对其增加员工会有负面影响,但并不严重。2009年,95%以上的这类企业已向雇员提供健保(Kaiser Family foundation et al 2009),且年保费几乎都高于企业退保情况下须交付的2000美元罚金。因此,50人以上企业不太可能因健保成本考虑而大量裁员。

  有助于改善美国国际收支,支撑美元地位。健保改革可望对美国财政赤字的缩减起积极作用,加上次贷危机后美国经济调整和金融“去杠杆化”,居民储蓄率上升,国民储蓄投资不平衡(国际收支经常项目逆差)状况得到改善。2009年,美国经常项目逆差与GDP之比为2.9%,显著低于2006年的6%。据IMF(2010)预测,2011、2015年该比率分别只有3.4%、3.5%。近年来美国经济增长在发达经济体中一直处于前列,健保改革有助于解决美国一个重大结构性问题,对经济长期健康发展有利,加之美国国际收支状况改善,美元的国际地位可望得到支撑。

  总之,健保改革不但对美国国内消费、投资和就业产生深远影响,对美国的对外经济也会有一定作用。奥巴马实现了健保改革这一最重要的内政目标之后,声势上涨,有可能将注意力更多转向国际事务,在国际金融监管改革、气候变化博弈、多哈回合贸易谈判等方面发挥主导作用。因此,有必要密切关注美国健保改革进展,汲取其经验教训,同时深入分析美国相关政策变化,有效加以应对。

参考文献

加里.贝克尔,2010,“美国医改倒退,” 《新世纪周刊》,第14期。

李志勇、谢海闻,2010,“美国医疗改革将载入历史,” 中国国际金融有限公司投资策略报告,1月11日。

Aaron, Henry, and Robert Reischauer, 2010, “The health care war isn’t over,” New England Journal of Medicine, March 24.

Berner, Richard, David Greenlaw, Ted Wieseman, and Daivd Cho, 2010, “US Economics: FAQs on implications of health care reform,” Morgan Stanley Research, March 26.

Congressional Budege Office (CBO), 2010, H.R. 4872:Reconciliation Act of 2010, March 20.

Council of Economic Advisers (CEA), 2009, “The economic case of health care reform,” June 2, http: www.whitehouse.gov/adminstration/eop/cea.

Feldstein, Martin, 2009a, “ObamaCare’s crippling deficits,” Wall Street Journal, Sept. 7.

Feldstein, Martin, 2009b, “The global impact of America’s healthcare debate,” Project Syndicate, Oct. 26.

Harris, Maury, 2010, “Does new healthcare law matter now?” UBS Global Economics Research, March 26.

Holahan, John, Bowen Garrett, Matthew Buettgens, Lan Doan, and Irene Headen, 2010, “The cost of Failure to enact health reform: 2010-2020,” Urban Institute, March 15.

Holtz-Eakin, Douglas, 2010, “The real arithmetic of health care reform,” New York Times, March 20.

Hubbard, Glenn, 2009, “Obama’s mixed messages,” New York Times, Aug. 30.

International Monetary Fund (IMF), 2009, US Article 4 Consultation Report, July.

International Monetary Fund (IMF), 2010, World Economic Outlook, April.

Kaiser Family foundation, and Health Research and Educational Trust, 2009, Employer Health Benefits: 2009 Annual Survey.

International Monetary Fund (IMF), 2010, World Economic Outlook, April.

Orszag, Peter, 2010, “Fiscal realities,” White House Blog, March 21.

Romer, Christina D., 2009, “Health care reform and the budget deficit,” a speech at Center for American Progress, Washington D.C., Oct. 26.

Schwartz, John, 2010, “Health measure’s opponents plan legal challenges,” The New York Times, March 22.

注:

[1]研究表明,如果不进行改革,美国未参保人数将从2010年的近5000万人上升到2020年的6760万人。期间,提供健保的小企业占比将从41%降至23%(Holahan et al 2010)。

[2]根据经合组织的数据测算,1980-2007年,美国GDP增长约4倍,同期医疗开支增长了8倍。美国医疗资源非常丰富,卫生支出与GDP之比明显高于日本、德国、英国等,但美国是发达国家中唯一未实现全民健保的国家,人均寿命仅列世界第37位。

[3]前国会预算办公室主任Holtz-Eakin(2010)在一篇评论中指出,未来10年健保改革将增加财政赤字5620亿美元。

[4]据统计,考虑物价变动后,2000年以来,美国人工资收入仅增长3%,但健保费率的上涨高达58%。


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