摘 要

　　评价一个社会保障体制的好坏有五个标准：一是能否维持财务的可持续性；二是能否保持对居民的正向激励；三是能否促进社会公平；四是能否促进人口自由流动和就业增长；五是能否通过建立社会安全网扩大消费。本报告针对养老保障体制和医疗保障体制，对下一步的改革思路提出若干建议。

　　1．养老保障体制改革

　　未来庞大的养老金缺口对财政的可持续性可能构成严峻挑战，当前老百姓对养老保障体制信心不足；各项制度碎片化现象严重，公职人员退休制已引起社会的议论，另外可携带性不充分，影响了劳动力市场的效率；职工养老保险制度设计不合理，激励不相容，执行随意化，导致规避缴费，提前退休等问题；养老保险第二和第三支柱发育迟缓，社会心理过度依赖基础养老金。

　　养老保障体制主要有三类模式：第一类是基于供款基准制的完全个人账户模式，第二类是基于受益基准制的完全统筹账户模式，第三类是供款与受益基准兼顾、统筹账户与个人账户结合的模式，即统账结合模式。课题组认为，第一类和第三类模式是当前我国养老保障体制可以探讨的改革方向，对应有两种改革思路：一种思路是维持统账结合模式，在此基础上完善相关制度。在此思路下，扩大个人账户规模，同时进行调整缴费率和待遇计发公式等其他参数改革，并考虑逐步延长退休年龄，以及通过划拨国有股权和收益等方法逐步做实个人账户。另一种思路是将养老保障体制从统账结合模式向供款基准制的完全个人账户模式转变。这一思路的两种不同操作方案是：1）逐步做实个人账户；2）采取名义记账式个人账户。我们认为逐步做实个人账户有利于实现养老保障体系的财务可持续，也有利于发挥其扩大消费的功能。

　　上述两种思路各有利弊，各方对不同方案的可行性和可取性存在意见分歧。两种思路的共同点是都主张划转部分国有股权和收益到社保体系，同时也都支持个人账户逐步做实。逐步做实个人账户也意味着从现在以现收现付为主的体制向预筹积累制转变。不同点在于完全个人账户可以不考虑延长法定退休年龄，因为可以规定退休待遇完全来自个人账户的余额，迟早退休由参保者自己通过权衡退休年龄和每年养老待遇来决定。同时，完全个人账户也可以通过对低收入者的缴费进行补贴来实现再分配功能。另外，上述两种思路在财务可持续性、激励相容性、促进社会公平、便利人口自由流动、建立社会安全网与扩大消费等方面也存在不同。

　　关于养老保险是由中央还是地方负责的问题，首先要和解决养老的其他问题一样，将历史欠账问题和制度设计问题分开考虑。中央和地方要对历史欠账达成一个安排，界定各自的责任，解决地区间的历史负担不同问题和地方的预算软约束问题。在此基础之上，我们建议个人账户由地方负责管理并逐步市场化，这样有利于在个人账户做实进程和资金管理方式方面探索创新，优化趋同。关于统筹账户的统筹层次问题，有不同的思考。中央统筹有利于增强可携带性，也有利于防止地方因为依赖中央兜底而在制度设计和实施中对养老保险的财务可持续性重视不够。地方统筹有利于地方在统筹与个人账户的相对比例、是否及如何实现完全个人账户、缴费率、待遇计发公式、退休年龄、失地农民社保等多方面进行探索，但对探索是否能够达到优化趋同还存在不同意见。

　　2．医疗保障与医药卫生体制改革

　　我国基本医疗改革已经取得大幅进展，但未来医疗体制仍然面临较大挑战。从医疗保障制度的现状看：医疗保障作为巨大的财务问题，将来的资金缺口也可能危及财政的可持续性；基本全覆盖成绩的取得是建立在制度碎片化推进的基础上，公平与效率问题均比较突出；政府经办的基本医疗保险缴费与保障待遇的确定没有形成有效机制；商业性健康保险发展严重不足，不利于解决医疗服务市场的信息不对称问题，不利于满足多样化的需求，也不利于提高医疗保障水平；同时大病医疗保险缺乏，“因病致贫”的情况仍然普遍，缺乏长期护理保险也将对政府和家庭构成财务风险；对服务提供者的支付方式的改革进展缓慢。

　　从医药卫生体制存在的问题看：医疗服务的有效供给明显不足，其作为服务业的潜力远未发挥，多元办医、有序竞争格局尚未形成；公立医疗卫生机构存在治理思路问题，不当行政管制过多，对公益性目标理解片面，公立医院改革进展缓慢；医疗卫生行业的科技特征没有得到重视，医疗科技落后。

　　对此我们建议：一是从巨型财务问题的视角，召集财政、金融、保险等方面的专家，加快顶层设计，研究解决医疗保障资金来源问题，特别是新农合、城镇居民医保、公费医疗和长期护理保障的资金来源，整合不同基本医疗保障制度的资金来源，以及增强可携带性可能带来的财务问题；二是整合政府经办的基本医疗保险制度，明确基本医疗保险的缴费和待遇确定机制，优化公立医保机构的治理；三是大力发展商业性医疗保险，特别是大病保险，以满足多样化需求和提高保障水平；四是充分发挥医疗保险机构的第三方购买者功能，部分解决医疗服务市场的信息不对称问题，改革对服务提供者的支付方式；五是建立长期护理保险制度，初期以商业保险为主，逐步过渡到强制性社会保险与商业保险相结合的长期护理保险模式；六是放开医疗市场准入，推动形成多元办医、有序竞争、分层合作的格局；七是优化公立医疗机构的内部治理，增强公立机构医疗卫生服务提供者的激励；八是按照发展科技行业的思路，提升医疗行业的科技水平和服务水平；九是鼓励地方改革创新，优化趋同。
　　

　　注：此为中国金融四十人论坛（CF40）内部重大课题《深化经济体制改革重点领域一揽子方案》之子课题《社会保障体制改革的方案设计》。课题组成员包括：白重恩、蔡洪滨、黄海洲、李波、马骏、魏加宁、伍戈、徐林、袁力、周诚君、周汉华（按姓氏音序排列）。课题组感谢吴敬琏、吴晓灵、谢平、钱颖一、贾康、范文仲、李强、马宁、何平、熊军等专家提供的宝贵意见，感谢汪德华、林赞对此子课题所做的贡献。文中观点仅代表笔者个人学术观点，并不必然代表供职单位意见。

报告全文：社会保障体制改革的方案设计