我国城乡居民大病保险发展模式研究

陈文辉 著

中国经济出版社2013年3月出版 

本书作者

　　陈文辉，男，1963年4月生，现任中国保险监督管理委员会党委委员、副主席，中国金融四十人论坛成员。他毕业于中国社会科学院研究生院，获得经济学博士学位。2002年，他曾在哈佛大学肯尼迪政府学院学习公共管理。他有着丰富的金融工作经验，曾在信托投资公司、期货公司、保险公司工作，并担任高级职位。

　　他具有较强的理论研究能力，著有十几本学术专著，在《人民日报》、《求是》、《中国金融》等权威报刊上发表上百篇论文，研究领域涵盖经济理论、社会保障、金融保险等领域。

本书目录

引  言 

第一章 我国城乡居民大病保险制度概况

第一节 城乡居民大病保险制度产生的背景 
第二节 城乡居民大病保险制度的基本框架
第三节 建立城乡居民大病保险制度的重要意义

第二章 开展城乡居民大病保险的经济学分析 

第一节 公共产品领域中的政府和市场
第二节 商业健康保险是医疗保障体系的重要组成部分 

第三章 商业健康保险参与医疗保障体系建设的国际经验与启示 

第一节 美国商业健康保险参与医疗保障体系建设的经验与启示 
第二节 欧洲商业健康保险参与医疗保障体系建设的经验与启示 

第四章 我国商业健康保险承办城乡居民大病保险的探索与实践 

第一节 “湛江模式”的探索与实践 
第二节 “太仓模式”的探索与实践

第五章 城乡居民大病保险的发展模式

第一节 城乡居民大病保险的性质和定位
第二节 城乡居民大病保险的服务特点
第三节 城乡居民大病保险的风险特征
第四节 城乡居民大病保险的发展模式

第六章 城乡居民大病保险的保障和筹资模式

第一节 城乡居民大病保险的保障模式
第二节 城乡居民大病保险的筹资模式

第七章 城乡居民大病保险的运营模式

第一节 专业化的运营管理平台
第二节 专业化的承保管理体系
第三节 专业化的医疗风险控制机制
第四节 专业化的客户服务体系

第八章 城乡居民大病保险的盈利模式

第一节 城乡居民大病保险的盈利原则
第二节 城乡居民大病保险的盈亏调节机制 
第三节 城乡居民大病保险的商业价值

第九章 城乡居民大病保险的监管模式

第一节 城乡居民大病保险的准入退出监管 
第二节 城乡居民大病保险的财务监管 
第三节 城乡居民大病保险的定价监管
第四节 城乡居民大病保险的准备金监管
第五节 城乡居民大病保险的社会监督

第十章 城乡居民大病保险政策建议与制度借鉴

第一节 发展城乡居民大病保险的政策建议 
第二节 制度借鉴 

附录 相关政策及法律法规目录

参考文献

代序

关于构建可持续城乡居民大病保险发展模式的几点思考

　　医药卫生体制改革三年多来，覆盖全民的基本医疗保障体系已经初步建立，医改成效全球瞩目。但是受城乡经济二元结构等因素的影响，与城镇职工基本医保相比，城镇居民医保和新农合的保障水平仍然偏低，人民群众因病致贫、因病返贫现象时有发生。为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，2012年8月24日，经国务院同意，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。

　　城乡居民大病保险是我国特有的一项制度安排，具有以下基本特点：首先，资金来源是城镇居民医保和新农合基金结余或筹资。其次，保障范围是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。第三，承办方式是采取向商业保险机构购买大病保险的方式。第四，覆盖面惠及十多亿农村和城镇居民。

　　这些特点决定了大病保险制度的性质仍然属于基本医疗保障范畴，是一个准公共产品，其基本思路是通过购买商业服务实现公共目标，是政府公共服务领域的一次重大机制创新，是完善医保制度“建机制”的开始，成为医疗保障制度从扩大覆盖面向提高效率转变的重要标志之一。大病保险的开展，不论是对于我国医疗保障体系的改革与完善，还是对于社会公共管理中政府职能的转变，都具有重要的理论和实践意义。因为工作关系原因，近些年我经历、见证了保险业参与社会保障体系建设的全过程，个中体会尤为深刻。因此选择大病保险作为研究课题既是兴趣使然，也是责任所在。

　　作为一项涉及十多亿人民群众的重大制度安排，大病保险如何实现健康持续发展自然成为课题研究的重点，结合这些年工作实践，课题对构建可持续城乡居民大病保险发展模式方面的几个问题进行了思考，算是抛砖引玉，希望能引起更多思索、讨论与共鸣。

一、关于政府购买服务与其公共目标的实现问题

　　政府要实现其公共政策目标，可以自己直接提供公共服务，也可以通过向市场购买服务来实现。从一般意义上来讲，市场机制的效率往往高于政府直接提供服务的效率，市场能够发挥作用的地方一定要让其能够有发挥的空间与条件，政府则集中精力进行统筹规划、制定政策、筹集资金和行政监管等工作。这样，可以使得公共产品 “成本更低、效率更高、服务更好、专业更强”，运行机制具有可持续，从而保证公共目标的长期稳定实现。大病保险是如此，社会公共管理的很多领域也是如此。

二、关于政府公共目标实现与商业机构的利润来源问题

　　政府要实现公共目标，不管是自己提供公共服务，还是购买商业机构的服务，都是需要成本的。商业机构追求利润，并不意味着购买服务的成本会比政府自己提供服务高。通过购买服务可以减少政府机构和人员设置，大幅降低自办成本；可以引入竞争机制，提高制度运行效率和透明度，提供更好的服务；商业机构则通过提高效率来降低成本，获取一定利润。从整体上看，公共服务的社会成本是会降低的。保险业参与基本医疗保障项目经办的实践也表明，政府购买服务的确是做到了医保项目的运行成本降低，服务质量得到提高，医保基金安全运行，人民群众得到实惠，政府公共目标得以实现，形成了政府、人民群众、商业机构都满意的局面。

三、关于可持续性与筹资机制的问题

　　大病保险资金来源主要是基本医保基金结余。目前，城镇居民、新农合基金整体上有一些结余，为开展大病保险提供了较好的财务基础。但从长期看，由于潜在经济增长率和财政收入增速的放缓，以及人口老龄化趋势的加快和医疗支出的上升，基本医保基金结余很可能会在未来某个阶段开始有所减少甚至转为赤字。为实现大病保险制度的可持续性，大病保险需要在一开始就建立长期稳定的筹资机制，可从新增财政补贴和个人缴费中应予以解决形成多渠道筹资机制。社保、卫生、财政等部门一定要考虑这个问题。

四、关于保本微利原则及其实现的问题

　　大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则，兼顾了各方的需求，既有利于充分发挥大病保险资金的使用效率，也有利于让商业保险机构保持承办大病保险的动力，实现大病保险制度长期、稳定、持续运行。与纯粹商业保险不同，大病保险是一个准公共产品，体现着社会责任，商业保险机构不应从中获取过高利润，只能是微利。但通过经营大病保险，可以扩大商业保险机构的影响，增进全社会对健康保险的理解和认识，推动商业健康险的发展。商业保险机构经营大病保险，可以在一个统筹项目上实现保本微利，也可在全国整体范围内实现保本微利，各公司可以根据自身经营实际状况而定。

五、关于大病保险与基本医疗保险一体化管理问题

　　大病保险和基本医疗保险在保障程度和服务管理上相互衔接，适合采取一体化管理的方式，即由商业保险机构统一提供基本医疗经办管理服务和大病保险承办服务，甚至随着经验的积累，基本医疗保险和大病保险都可以保险合同的方式交给商业保险机构承办。二者采取一体化管理的方式，有助于减少基本医疗保险和大病保险的重复投入和管理，节约运行成本，有助于从诊疗行为的源头开始进行医疗行为监控，最大程度降低不合理医疗费用，同时还有助于为参保群众提供相应的商业健康保险，满足人民群众日益增长的健康保障需求。

六、关于单独核算问题

　　为保证大病保险的公益性，商业保险机构经营大病保险业务，应当与其经营的其他商业保险业务分开管理，单独核算，真实、准确地反映大病经营成果和损益情况。首先，要设立独立的大病保险保费账户和赔款账户，切实保障资金安全；同时在核算大病保险业务管理成本时，要严格区分大病经营过程产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，不得挤占其他业务的成本，也不得把其他业务的成本分摊至大病保险业务。我们认为，不仅仅是大病保险，只要是交给商业保险机构经营的公共项目都应该实行单独核算，确保政府公共目标低成本、高效率实现。

七、关于准入机制与避免恶性竞争问题

　　大病保险具有服务人群多、社会影响广泛、管理和服务要求高等特点。从公司角度看，准备进入大病保险业务领域的商业保险机构应具备高度的社会责任感，立足于长期经营，从战略发展角度审慎考虑，不应随意进入和退出。从监管角度看，应当实行严格的市场准入机制，通过资质审核，使有资本实力、管理能力、承办动力的商业保险机构参与其中，形成适度、有序竞争的局面，避免恶性竞争，不断提高服务质量和水平，确保大病保险的健康可持续发展。

八、建机制及制度推广问题

　　大病保险采取 “政府主导、专业运作、保本微利、严格监管”的发展模式，是对公共服务管理和运行机制的大胆探索与创新，是贯彻落实医改“保基本、强基层、建机制”中“建机制”的重要体现，有助于改变政府既是“裁判员”又是“运动员”的不合理角色，更好地行使监管职责，有助于在实现公平前提下，更好地发挥市场机制在提升效率和优化资源配置方面的积极作用。在其他公共管理服务领域，可以借鉴大病保险制度的理念和做法，深化行政管理体制改革，进一步推进政府职能和行政理念转变，不断提高行政效率。

　　课题对上述几个问题，有的给出了明确的结论，有的则进行了可能的探讨，需要随着实践的深入进行进一步研究，诚请有关专家和广大读者予以批评指正。

 引  言

　　我国医疗保障体系经过十多年的改革和发展，特别是中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称新医改意见）实施以来，取得了突出成绩，初步建立起以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。截至2011年底，我国基本医疗保险参保人数达到13.05亿人，参保率超过95%，成为世界上最大的基本医疗保障安全网。但总体看，我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）的保障水平还比较低，民众个人医疗费用负担特别是大病医疗负担还很重，迫切需要建立系统的重特大疾病保障机制。

　　在深化医改的关键之年，经国务院同意，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号，以下简称《指导意见》），提出要开展大病保险，并对大病保险的开展原则、筹资机制、保障范围、承保方式和监督管理等内容提出了明确的要求。一是大病保险是在基本医疗保障基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。二是大病保险应坚持政府主导、专业运作的原则，通过政府招标方式，选定符合准入条件的商业保险机构承办。承办机构应遵循“收支平衡、保本微利”的原则，实行独立核算。三是大病保险资金主要从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度形成，并逐步完善多渠道筹资机制。原则上可以市（地）级统筹，鼓励探索省级统筹，提高抗风险能力。筹资标准由各地政府部门结合当地实际，科学合理确定。四是大病保险主要针对城镇居民医保和新农合的参保（合）人高额医疗费用负担进行保障，保障范围不限于基本医疗保险报销政策范围。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。实际支付比例不低于50%，原则上医疗费用越高支付比例越高。五是大病保险采取委托商业保险机构承办的方式，商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。商业保险机构可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享；可与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。六是要求相关部门各负其责，配合协同，加强大病保险监管。建立信息公开、社会多方参与的监管制度。省级医改领导小组制定当地大病保险实施方案，稳妥推进。

　　开展城乡居民大病保险是贯彻落实新医改方案、提高国民健康保障水平的重大民生工程，是我国建设覆盖全民的医疗保障体系的重要举措，标志着我国医保体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”迈出了关键一步。将大病保险纳入全民医保范围，要求各地开展城乡居民大病保险，有利于从制度上筑牢、织密社会安全网，形成合理衔接、相互促进的多层次医疗保障体系。

　　城乡居民大病保险采取委托商业保险机构以保险合同承办的方式，引入商业保险机制的参与，是对新医改“政府主导与发挥市场机制作用相结合”原则的具体体现，也是新医改“建机制”的重大创新和突破，有利于合理界定政府和市场的责任，充分发挥政府和市场两方的优势。将大病保险交由商业保险机构承办，也对商业健康保险进一步发挥专业优势、提升专业能力，更好地服务医疗保障体系建设提供了新的途径，有助于商业健康保险更好地发挥其作为医疗保障体系重要组成部分的积极作用。

　　本课题立足我国经济社会发展大局，通过研究分析城乡居民大病保险制度产生的背景、重要意义和相关领域的经济学理论，系统总结国内外商业健康保险参与医疗保障体系建设的实践经验，根据大病保险的业务特性和经办要求，明确了大病保险应采取“政府主导、专业运作、保本微利、严格监管”的发展模式，并对由保障模式、筹资模式、经营模式、盈利模式和监管模式等组成的大病保险发展模式分别进行了深入的探讨，最后对大病保险下一步发展提出了建议，对借鉴大病保险制度安排，建设可持续的医疗保障体系、深化社会管理体制改革进行了展望。

后 记

　　当前，我国改革进入“攻坚区”和“深水区”，其中一个重点就是如何转变政府职能，处理好政府和市场的关系，在经济社会领域更多发挥市场配置资源的基础性作用。这些年自己对这个问题经常有一些思考，通过这个课题也算是从医改角度进行一个阶段性的梳理和小结。

　　课题于2012年10月申请启动，我担任课题组组长，邀请中国人民健康保险公司总裁李玉泉任副组长，课题组成员及参与课题研究的人员包括中国保监会梁涛、李航、胡启晖，南开大学朱铭来、李新平、宋占军、于新亮，中国人民健康保险公司刘如海、邱彬、乔利剑、李晓军、杨星、李征途、宋艳霞、武晓明、白瑞、孙巍、秦军、崔坤、周婵、汪佚丽、肖书楷。

　　2012年12月，中国金融四十人论坛在北京举行了第72期“双周圆桌”内部研讨会暨课题评审会，对《城乡居民大病保险发展模式研究》课题中期研究成果进行评审，与会专家从多个角度对课题的修改完善提出了非常有建设性的意见和建议，他们是财政部财政科学研究所所长贾康、国家统计局总工程师郑京平、高华证券公司副总经理兼研究总监马宁、中国人民财产保险股份有限公司总裁王银成、中国人寿资产管理有限公司董事长缪建民、太平人寿保险有限公司董事长彭伟、中国再保险（集团）有限公司前总裁吴高连、中国人寿再保险股份有限公司总经理张晓红、太平洋人寿保险股份有限公司常务副总经理郑韫瑜、泰康人寿保险股份有限公司助理总裁兼意外及健康险事业部总经理燕达夫、泰康养老保险股份有限公司总经理杨帆、新华人寿保险股份有限公司总裁何志光、昆仑健康保险股份有限公司董事长林瑶民、中国保监会政策研究室主任熊志国，在此对各位专家表示衷心感谢。感谢金融四十人论坛秘书长王海明先生，他对课题的申请、写作、讨论和结项给予了许多关心和支持。

　　根据课题研究计划，课题研究工作于2013年1月中旬全部完成。尽管课题组成员在研究过程中已经全力以赴，但由于城乡居民大病保险涉及的领域多、问题复杂，同时受研究能力和时间所限，疏漏与错误在所难免。请各位专家和读者多提宝贵意见。

陈文辉

2013年2月